曹国平——综合施策 提升基层机构疾病防治能力

根据“提升基层医疗服务能力，增进人民群众健康福祉”调研主题，我认真学习《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，深刻理解加强基层医疗能力建设的意义；到基层医疗单位开展调研，通过实地走访、座谈讨论，详实了解基层医疗机构可持续发展中的堵点，以及群众就医需求方面的难点、痛点；宣传国家方针政策，充分听取院长、医生（护士）、群众意见和建议。现将调查收获和思考所得汇报如下：

一、存在不足

1、“预防为主”落实有待强化。长期以来，一直存在着“重医轻防”观念，公众和医院都习惯“有病就医”。国家卫生工作方针都有“预防为主”或类似的表述，但在工作实践中，一方面公众对预防不重视，没有自我健康的意识和能力；另一方面，公共卫生资源相对不足。同时，医防割裂不衔接，没有建成防、治、康、养全过程管理的“大健康”格局。

2、可持续发展能力有待提升。一是资金来源不足。近年来，财政对基层医疗机构投入力度不断加大，占到基层卫生人员支出经费的60%左右，仍有40%需要单位自筹。医疗机构药品、耗材实行零差率销售，医疗服务价格调整政策滞后，不能充分体现医疗服务价值。二是服务能力不均衡。基层乡镇卫生院之间服务能力水平不均衡，在门诊、住院诊疗人次，三四级手术台次，医疗总收入等方面服务存在较大差距。三是卫技人员不足。偏远乡镇卫生院虽有空编，却招不到人;基层医疗卫生机构的工作环境、薪酬待遇、职业发展前景，与城市大医院差距明显，导致“招人难”、“留不住”；人员职称结构不合理，达不到2：5：3（现状3：1：1）的合理区间要求；编制备案管理制度有待完善，备案制管理人员同工同酬落实还有困难。四是医保政策制约。不同级别间医疗机构医保报销比例差距不大；每年医保资金结算实现总额控制，严重影响基层医疗机构开展新业务的积极性。

3、基础设施不够完善。部分乡镇卫生院、村卫生室因建设年代久远或是由老旧房屋改建而成，功能布局达不到要求和群众需求，四院、二院、新街镇卫生院、头灶中心卫生院、富安中心卫生院业务用房相对不足，配套服务功能不完善且部分存在消防安全隐患，亟须改造提升。部分基层医疗机构自身造血能力弱，医疗设备更新慢，居民群众只能舍近求远去大医院检查，影响了居民群众选择基层首诊意愿并增加了诊疗成本。

二、原因分析

基层医疗机构发展面临的突出问题，在全省乃至全国层面均不同程度存在着。分析原因，主要包括如下三点：

1、“重医轻防”观念亟待转变。主要由于预防干预是一个过程，与“医”相比，需要公众有健康意识、有健康知识、有自律习惯；效果显现有滞后性，群众认可度、依从性不高。基层医疗机构对疾病预防的重要性认识不足，更注重于诊疗业务开展，在人力资源、资金投入、绩效考核等方面偏重于临床诊疗服务，并未能真正做到“医防并重”。医生的水平高低、能力大小、价值取向也是以医疗能力来判断。

2、功能定位导致基层发展后劲不足。基层医疗卫生机构定位是基本医疗和基本公共卫生服务，在人员安排、设备配置上存在先天不足。执业许可方面严格限制，一段时间，手术分级、新技术开展等方面禁止性规定较多，也影响了医疗机构的发展。另外基层承受健康扶贫、家庭医生签约、公共卫生服务等繁重的工作压力，很难有机会提升诊疗水平。诊疗水平下降进一步导致业务量下降。

3、公众对健康的期望值高导致患者流向大医院。部分城乡居民对基层医疗机构缺乏信任。为追求更好的住院条件和治疗效果，往往拒绝“基层首诊”而选择到大医院就诊。实施分级诊疗后，基层诊疗和用药范围被大幅压减。此外，不少基层医师担心医疗技术水平不高、紧急抢救能力不足从而导致医患纠纷，也会建议居民群众到大医院检查诊治。对于基层医疗机构而言，大医院在医疗设施、信息化系统、科研经费、高端人才等方面占有绝对优势，必然形成“虹吸效应”，一定程度上影响了医疗资源的均衡布局。

三、相关建议

习近平总书记强调，要“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。基层医疗卫生机构是公共卫生和基本医疗服务的“网底”，应持续强化政策引导和组织管理，切实提高基层医疗卫生事业发展水平和医疗保障能力，不断满足基层群众卫生健康需求，不断增强基层群众的就医获得感。

1、打好人才“组合拳”。坚持“以用为本”，完善人才招引、激励、培养机制，建好用好基层医疗卫生人才库。一是认真落实“两个允许”。贯彻落实习近平总书记关于“两个允许”的重要指示精神，健全完善基层医护人员与职责、业绩、贡献紧密联系的激励机制，提高补助含金量，使其薪酬不低于二级医院人员收入，切实增强基层医护岗位吸引力。设立基层医护岗位高层次人才引进专项资金，打破人事关系壁垒，以短期聘用、专业指导、技术合作等多种方式柔性引才。二是创新实施备案制度。编内不足编外补，以备案制招聘基层医护人员，并在岗位聘用、收入分配、职称评定、进修培训、绩效考核等方面与在编人员同等对待，实现“同工同酬、县管院聘”一体化管理。加强村医队伍建设，与医学院校保持常态化合作，以订单培养、定向委培等方式提前锁定医疗卫生人员，快速批量补充乡村医生。三是推进人才强基工程。对外加强合作交流，积极对接知名医学院校、大医院优质资源，构建基层医护人员分层分类专业进修、技能培训机制。对内强化“专带新、老带青”，发挥现有骨干医护人才辐射带动作用，提升基层医护人员专业能力，让群众看病放心。

2、找准能力“突破口”。基层医疗机构建设不过度强调“大而全”，而要聚焦“优、强、特”，不断提档升级基本医疗、公共服务、特色专科水平。一是优化基本医疗服务。推进“医共体”资源下沉，建立市（县）级名医工作室，让基层医疗机构拥有“金字招牌”。财政资金应对基层医疗机构予以重点倾斜，购置必要的先进医疗设备，完善基本医疗服务功能，打破居民群众对基层医疗机构的固有成见。二是做强公共卫生服务。推动基本公共卫生服务与基本医疗有机结合，鼓励基层骨干医生设立家庭医生工作室，试点开展家庭病床、“互联网+护理”等服务模式，满足群众个性化健康需求。加大基层医护人员疾控专业技能培训，全面提升基层医疗卫生机构的疫情预警、个人防护和应急处置能力。三是打造基层特色科室。充分挖掘本土优质资源，打造特色专科，打通优质医疗卫生资源服务群众的“最后一公里”。

3、探索业务“新模式”。深入推进医防融合，推动基层医疗卫生机构由“把脉治病”向“健康服务”转变，集中力量开拓居民群众需求紧迫的“防、治、康、养”业务。一是在政策层面，制定基层医疗机构建设及医护人员医防融合服务管理标准，推行医防融合发展试点，对试点工作成效显著的给予专项补助，从而形成示范引领和“群雁齐飞”效应。二是在实施层面，鼓励社会资本举办医养结合机构，支持基层医疗机构进行适老化改造，实现医疗卫生资源的共建共享。三是在管理层面，将医防融合发展纳入政府民生实事项目，建立统筹协调机制，扎实推进重大项目建设，及时化解矛盾问题。同时，强化项目建设、安全生产、卫生防疫管理，严格规范医疗卫生服务行为，从而走出一条基层医疗卫生服务医防融合发展的新路径。